Выплата страхового случая

10 причин, по которым страховая компания откажет в выплате туристу | Финансы и инвестиции

Выплата страхового случая

Однако далеко не любое ЧП во время поездки является страховым случаем. То, от чего страховщик защищает своего клиента, перечислено в договоре и страховых правилах (которые необходимо прочитать перед тем как подписать).

Forbes изучил страховые правила 10 крупнейших компаний на рынке страхования туристов и спросил их представителей, по каким причинам они чаще всего отказывают клиентам в выплате.

1 причина — спорт и активный отдых

Это наиболее распространенная причина, по которой клиенты не получают выплату от страховой компании.

Травмы, полученные во время занятий активными видами спорта, по стандартному договору не являются страховым случаем, а значит, компания не будет оплачивать расходы на лечение.

Если вы планируете кататься на горных лыжах, заниматься серфингом или яхтингом, то это необходимо указать при покупке полиса. Стоимость страховки от этого вырастет, но вы будете под защитой.

При этом исключением из страхового покрытия являются не только занятия экстремальным спортом, но и обычная велопрогулка, поход в аквапарк, снорклинг, рыбалка и другие привычные развлечения. Все это страховые компании расценивают как «активный отдых» и дополнительные риски, за которые нужно доплачивать.

«Чаще всего клиенты не включают в свою страховку опцию «активный отдых». Это является самой распространенной ситуацией, когда происходит отказ в выплате.

Некоторые не понимают, какая именно активность уже не входит в рамки стандартной программы страхования и за какую нужно дополнительно заплатить», — комментирует управляющий директор департамента массовых видов страхования группы «Ренессанс Страхование» Артем Искра.

2 причина — обострение хронических заболеваний

Обращение за медицинской помощью из-за обострения или осложнения хронического заболевания многие страховщики тоже не расценивают как страховой случай. То же касается медицинских обследований.

Иногда застрахованные обращаются с имеющимися хроническими жалобами для получения полноценного обследования, рассказывает руководитель департамента страхования выезжающих за рубеж «Росгосстрах» Маргарита Мармер.

«Надо иметь в виду, что во всем мире принято, что страховка для путешествий покрывает только организацию и оплату экстренной помощи. Все что можно вылечить дома, лечится дома, таков закон этого бизнеса», — комментирует она.

Компания «Росгосстрах» при покупке полиса предлагает клиентам страховое покрытие при хронических заболеваниях за дополнительную плату. В страховых правилах «Ингосстраха» указано, что страховым случаем не являются события, связанные с «хроническими заболеваниями, независимо от того знало ли о них застрахованное лицо и/или осуществлялось ли по ним лечение или нет».

При этом в страховых правилах «АльфаСтрахования», «ВТБ Страхования», «ЕРВ Туристическое Страхование», ВСК, «Ренессанс Страхования», «РЕСО-Гарантии» указано, что обострение хронического заболевания является страховым случаем. Страховщик обязан оплатить расходы на медицинскую помощь при острой боли и «угрозе жизни и здоровью», иными словами — помочь в критической ситуации, но не лечить болезнь.

Поводом для отказа в выплате может стать ситуация, когда болезнь застрахованного началась до поездки, то есть до начала действия договора страхования, говорит заместитель начальника управления по личному страхованию и выезжающих за рубеж «РЕСО-Гарантия» Наталья Мельникова: «Например, это может касаться снятия швов, гипса и подобных медицинских манипуляций. Страховые компании не покрывают расходы на такое лечение».

Страховым случаем большинство компаний не признают события, связанные со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими заболеваниями и венерическими заболеваниями.

3 причина — алкогольное опьянение

Страховая компания откажет застрахованному в выплате, если травма или несчастный случай произошли, когда тот был в состоянии алкогольного опьянения, говорит заместитель начальника управления страхования путешествующих компании «Ингосстрах» Лариса Антонова, добавляя, что это одна из самых распространенных причин отказа.

Страховая компания не будет оплачивать расходы застрахованного, если неприятности возникли при употреблении наркотиков, токсических или психоактивных веществ. Это прописано в правилах всех страховых компаний, которые изучил Forbes.

При этом «Росгосстрах» предлагает за дополнительную плату «защитить» от травм в состоянии алкогольного опьянения.

4 причина — беременность

Еще одна популярная причина отказа в выплате — когда медицинская помощь в поездке понадобилась женщине с беременностью сроком более 8 недель, говорит Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия». «Туристки должны понимать, что стандартный туристический полис это не покрывает», — указывает она.

«Если застрахованная на момент поездки беременна или ее диагностика возможна на территории страхования (например, выезд молодой женщины на длительный период за рубеж), следует включить опцию «беременность», — рекомендует Маргарита Мармер из «Росгосстрах» (компания предлагает эту опцию). СК «Согласие» также предлагает страховую защиту при беременности за отдельную плату.

В страховых правилах «ЕРВ Туристическое Страхование» указано, что компания возместит «расходы, связанные с оказанием необходимой амбулаторной и/или стационарной помощи в результате внезапного осложнения беременности, угрожающего жизни и здоровью застрахованного лица или последствий документально подтвержденного несчастного случая», однако «срок беременности не должен превышать 24-х недель на дату начала поездки, а случай должен произойти не позднее, чем в течение 10 дней, включительно, с момента начала поездки». «Сбербанк Страхование» и ВСК оплатит расходы, если срок не более 12 недель, «РЕСО-Гарантия» и «АльфаСтрахование» — 8 недель. В страховых правилах «Ингосстраха» и «Ренессанс Страхования» прописано, что осложнения при беременности не являются страховым случаем на любом сроке.

5 причина — солнечные ожоги

Практически все страховые компании отказываются возмещать расходы, связанные с лечением последствий «воздействия солнечного излучения», в том числе «солнечного удара» и солнечных ожогов. Это также прописано в страховых правилах. Некоторые страховщики, к примеру, «Ингосстрах», предлагают добавить защиту от солнечных ожогов как дополнительную опцию при покупке полиса.

Также вряд ли вы сможете получить возмещение медицинских расходов на облегчение своего состояния после укусов насекомых.

6 причина — ДТП без документов

В страховых правилах всех компаний прописано, что они не будут возмещать расходы на лечение травм и заболеваний, полученных в аварии, если застрахованный «управлял транспортным средством, не имея водительских прав или передал управление лицу, не имеющему их». А также если застрахованный был пассажиром транспортного средства, водитель которого был пьян (кроме общественного транспорта).

Кроме того, страховщик не будет оплачивать медицинскую помощь, если она потребуется после того, как клиент участвовал в «преступных или противоправных действиях, политических демонстрациях, забастовках».

7 причина — военные действия или теракт

Также в правилах всех компаний прописано, что страховая защита не распространяется на период «военных действий, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была ли объявлена война), мятежа, путча, иных гражданских волнений, предполагающих перерастание в гражданское либо военное восстание, бунта, вооруженного или иного незаконного захвата власти» (цитата из правил «ВТБ Страхования»). При этом компания «Ингосстрах» предлагает при оформлении полиса добавить защиту от рисков «военные действия», «стихийные бедствия» и «народные волнения».

Ядерный взрыв и радиоактивное заражение тоже не будут страховым случаем.

Также страховая компания, согласно правилам стандартного договора, не будет оплачивать лечение или репатриацию клиентов после террористического акта.

8 причина — франшиза

Страховщик в договоре может прописать размер франшизы — некомпенсируемой части расходов клиента. Это сделает стоимость полиса ниже. Франшиза может быть условной или безусловной и устанавливается как в процентах к размеру расходов, так и в абсолютной величине.

По сути это оговоренная сумма, которую страховщик вам не выплатит, что бы ни случилось. При условной франшизе компания не несет ответственности за расходы в рамках указанной суммы, но возмещает расходы полностью при ее превышении. При безусловной франшизе страховщик возмещает клиенту расходы за вычетом прописанной в договоре суммы.

Страховки с франшизой иногда входят в так называемые «пакетные туры».

Также стоит помнить, что страховая компания выплачивает возмещение в размере установленного лимита. Если денег не хватит, то доплачивать за лечение вам придется самостоятельно.

«Следует обращать внимание на страховую сумму; если туристы выезжают на отдых с детьми или отправляются в страны, где медицинская помощь дорогостоящая (Япония, США, Швейцария, Франция, ОАЭ, Доминиканская республика и прочие), то рекомендуем приобретать полисы с большим покрытием», — говорит Маргарита Мармер из «Росгосстраха».

9 причина — неверные действия при страховом случае

Если застрахованному нужна помощь, то он должен действовать по определенному алгоритму. В первую очередь, нужно обратиться по телефону сервисного центра (ассистанской компании), который указан в страховом полисе. Это нужно сделать еще до обращения или визита в медицинское учреждение.

Пострадавший должен сообщить фамилию и имя, номер страхового полиса, характер требуемой помощи, местонахождение и номер телефона для обратной связи, перечисляет Лариса Антонова из компании «Ингосстрах».

«Бывает, что путешественник обращается в первое попавшееся медицинское учреждение, не обратившись в ассистанскую компанию. Тогда страховщик, скорее всего, не будет оплачивать такую помощь, на это нет оснований», — комментирует она.

«Проблемы с оплатой счетов чаще всего возникают, когда клиент действовал самостоятельно», — согласна Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия».

«Исключение составляют случаи, требующие экстренной медицинской помощи. В подобных случаях сначала — вызов скорой помощи, затем — звонок в сервисную компанию», — говорит руководитель управления страхования путешествующих компании ВСК Марина Меликьян.

10 причина — нет подтверждающих документов

«Иногда бывает так, что страховой случай произошел там, где сервисная компания не имеет договорных отношений с медицинскими учреждениями. В таком случае фиксируется обращение клиента за помощью.

Далее клиент едет в ближайшее медицинское учреждение, где ему оказывают помощь за наличный расчет», — рассказывает Лариса Антонова из «Ингосстраха».

В этом случае необходимо сохранить все документы, подтверждающие факт получения медицинской помощи, чеки, счета, медицинские рекомендации, документы транспортной компании.

Заявление о наступлении страхового случая в компанию, как правило, нужно предоставить в течение 30 рабочих дней с момента получения всех подтверждающих документов. «Некоторые не укладываются в этот срок, в таком случае страховое возмещение тоже не положено. Кроме того, нельзя забывать, что для документов на иностранном языке требуется нотариально заверенный перевод», — говорит Антонова.

Отсутствие каких-либо документов, подтверждающих страховое событие и размер понесенных расходов, – одна из самых распространенных причин отказа в компании, говорит официальный представитель «АльфаСтрахование» Юрий Нехайчук.

«При этом, как правило, это не проблема того, что документов нет, а клиенты просто не хотят совершать какие-либо, даже самые минимальные, дополнительные действия для того, чтобы подтвердить факт наступления страхового случая», — добавляет он.

Главный совет, который можно дать туристу, чтобы помочь избежать конфликтных ситуаций со страховыми компаниями, — это прочитать договор и правила страхования (они есть на сайте каждой страховой компании). Изучив документы, вы, возможно, решите, что стоит оплатить дополнительные опции, или просто будете готовы к общению со страховой компанией и ее представителями.

Источник: https://www.forbes.ru/finansy-i-investicii/342933-10-prichin-po-kotorym-strahovaya-kompaniya-otkazhet-v-vyplate-turistu

Мероприятия

Выплата страхового случая

Лица, имеющие право на страховую выплату:

Потерпевшими являются:

1. Пассажиры, жизни, здоровью, имуществу которого при перевозке причинен вред

2. Дети, которые следуют вместе с пассажиром и жизни или здоровью которых при перевозке причинен вред (независимо от того, признаются ли они пассажирами)

Выгодоприобретателями являются:

1. Потерпевшие (если причинен вред здоровью или имуществу)

2. Лица, фактически понесшие расходы на погребение (в случае смерти потерпевшего)

3. Прочие лица (в случае смерти потерпевшего):

·  граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца (Гражданский Кодекс РФ, Ст. 1088):

– нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

– ребенок умершего, родившийся после его смерти;

– один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

– лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

– один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.

·  при отсутствии таковых:

– супруг умершего,

– родители умершего,

– дети умершего,

– граждане, у которых потерпевший находился на иждивении, если он не имел самостоятельного дохода.

Права и обязанности Потерпевшего (Выгодоприобретателя):

·         Выгодоприобретатель вправе требовать возмещения вреда, причиненного при перевозках жизни, здоровью, имуществу пассажиров независимо от вида транспорта и вида перевозок, путем направления страховщику (НССО) заявления о страховой (компенсационной) выплате с приложением всех необходимых для выплаты документов.

·         Потерпевший вправе после наступлении страхового случая требовать и получить у Перевозчика информацию:

1. О своих правах, вытекающих из договора обязательного страхования и Федерального закона №67-ФЗ;

2. О порядке своих действий для получения возмещения причиненного вреда;

3. О страховщике, всех его филиалах и представителях в субъектах Российской Федерации (наименование, место нахождения, почтовый адрес, номер телефона, адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, режим работы);

4. О договоре обязательного страхования (номер, дата заключения, срок действия).

·         Если потерпевшему в результате происшествия причинен вред жизни или тяжкий вред его здоровью, то право получить всю вышеуказанную информацию имеют родственники потерпевшего или иные лица, обратившимся к перевозчику за предоставлением информации.

·         Выгодоприобретатель вправе получить страховую выплату или мотивированный отказ в страховой выплате – в течение 30 календарных дней со дня установления причин аварии и получения страховщиком заявления потерпевшего о страховой выплате и всех необходимых для этого  документов.

·         Если в месте жительства Выгодоприобретателя отсутствует страховщик, застраховавший гражданскую ответственность перевозчика, ответственного за причиненный потерпевшему вред, то Выгодоприобретатель вправе подать заявление и документы на выплату любому страховщику, осуществляющему деятельность по обязательному страхованию ответственности перевозчика в этот субъекте РФ.

·         Если потерпевшему причинен вред жизни или тяжкий вред здоровью, то Выгодоприобретатель вправе требовать и получить от страховщика предварительную выплату.

Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в случае:

1)      наступления страхового случая вследствие воздействия:

·         ядерного взрыва,

·         радиации или радиоактивного заражения,

·         военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий,

·         гражданской войны,

·         народных волнений всякого рода или забастовок

Внимание!!! Проверьте условия конкретного договора страхования! Данное основание освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения может быть исключено из договора обязательного страхования соглашением сторон.

2)      наступления страхового случая вследствие умысла Выгодоприобретателя;

3)      если величина подлежащего возмещению вреда, причиненного имуществу потерпевшего, меньше установленной договором обязательного страхования франшизы или равна ей.

Размер страховой выплаты и порядок его определения.

1) В случае смерти потерпевшего:

·         должна быть выплачена фиксированная сумма, установленная в договоре страхования по данному виду риска на одного потерпевшего;

·         данная сумма в договоре страхования не может быть менее 2 025 000 рублей;

·         если есть лица, понесшие расходы на погребение погибшего потерпевшего, то в первую очередь страховая выплата осуществляется им; при этом сумма выплаты определяется в размере фактически понесенных и документально подтвержденных расходов на погребение, но не более 25 000 рублей;

·         оставшаяся сумма выплаты распределяется поровну между всеми выгодоприобретателями, за исключением выгодоприобретателя, вследствие умысла которого наступил страховой случай;

·         если потерпевший ранее получал страховую выплату за вред причиненный его здоровью, а потом скончался от полученных травм, то выгодоприобретателя вправе претендовать на страховую выплату в размере разницы между фиксированной выплатой и ранее произведенными выплатами по здоровью.

2) В случае причинения вреда здоровью потерпевшего:

·         выплачивается фиксированная страховая выплата, которая определяется как произведение соответствующего норматива выплат (определены постановлением Правительства РФ от 15.11.2012г. №1164) на страховую сумму, установленную в договоре страхования по данному виду риска на одного потерпевшего;

·         данная страховая сумма в договоре страхования не может быть менее 2 000 000 рублей;

·         если потерпевшему фактически причинен вред в большем размере, чем оплаченная фиксированная выплата, то потерпевший вправе требовать от страховщика доплаты страхового возмещения в размере разницы;

·         если после получения потерпевшим страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью состояние его здоровья ухудшилось, и это ухудшение вызвано тем же страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, потерпевший вправе требовать перерасчета суммы страхового возмещения и доплаты разницы.

3) В случае причинения вреда имуществу потерпевшего:

·         если причинен вред багажу – страховая выплата определяется из расчета 600 рублей за каждый килограмм багажа;

·         если причинен вред иному имуществу (ручная кладь) – страховая выплата  составит 11 000 рублей;

·         если вред имуществу причинен в большем размере, то потерпевший вправе требовать страховую выплату в размере фактически причиненного ущерба, но не более страховой суммы, установленной в договоре страхования по данному виду риска на одного потерпевшего;

·         данная сумма в договоре страхования не может быть менее 23 000 рублей;

·         если в договоре страхования по данному виду риска установлена франшиза, то страховая выплата уменьшается на величину франшизы.

4) Выплата пени за нарушение сроков:

·         если страховщик нарушил установленный Законом срок на выплату страхового возмещения (30 календарных дней при причинении вреда здоровью или имуществу; 60 календарных дней в случае смерти потерпевшего) – Страховщик за каждый день просрочки уплачивает выгодоприобретателю неустойку (пеню) в размере одного процента от несвоевременно выплаченной суммы страхового возмещения;

·         если страховщик нарушил сроки направления мотивированного отказа в страховой выплате, то он обязан выплатить Выгодоприобретателю за каждый день просрочки финансовую санкцию в размере 0,05 процента от страховой суммы, установленной по конкретному риску в договоре страхования;

·         неустойка (пени), финансовая санкция уплачиваются страховщиком на основании заявления выгодоприобретателя, а также приложенных к нему банковских реквизитов, если выгодоприобретатель выбрал безналичную форму расчета. При этом страховщик не вправе требовать дополнительные документы для уплаты неустойки, финансовой санкции.

5) Прочие положения:

·         Выплата страхового возмещения за причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего осуществляется независимо от выплат, причитающихся по другим видам страхования, в том числе по обязательному социальному страхованию;

·         Если Выгодоприобретателю возмещена только часть причиненного вреда (т.е. вред причинен в большем размере, чем рассчитанная и выплаченная сумма страхового возмещения), Выгодоприобретатель вправе требовать от перевозчика, ответственного за причиненный вред, возмещения вреда сверх полученного страхового возмещения;

·         Если Выгодоприобретатель имел право на часть страхового возмещения, но предъявил требование страховщику после того, как страховщик выплатил другим выгодоприобретателям полную сумму страховой выплаты, то Выгодоприобретатель вправе требовать причитающуюся ему часть только с лиц, получивших страховое возмещения, и не в праве требовать ее со страховщика или перевозчика.

Предварительная выплата:

·         Если причинен вред жизни или тяжкий вред здоровью потерпевшего, Выгодоприобретатель вправе требовать у Страховщика предварительную выплату.

·         Для это Выгодоприобретатель обязан направить Страховщику Заявление с требованием о предварительной выплате и документы, предусмотренные ПП РФ №1378.

·         Страховщик обязан осуществить предварительную выплату в течение 3-х рабочих дней после получения от выгодоприобретателя соответствующего заявления и всех необходимых документов.

·         Размер предварительной выплаты – 100 000 руб. по каждому потерпевшему.

·         Если несколько Выгодоприобретателей предъявили требования о получения предварительной выплаты по одному потерпевшему, то сумма выплаты распределяется между ними в равных долях.

·         Если Страховщик впоследствии принимает решение о выплате страхового возмещения, то  размер страховой выплаты уменьшается на сумму произведенной предварительной выплаты.

·         Если по результатам рассмотрения представленного заявления о страховой выплате и документов к нему Страховщиком будет принято мотивированное решение об отказе в страховой выплате, Выгодоприобретатель обязан вернуть Страховщику сумму полученной предварительной выплаты.

 Механизм «Каждый за каждого»:

·         Если в месте жительства Выгодоприобретателя отсутствует страховщик, застраховавший гражданскую ответственность перевозчика, ответственного за причиненный потерпевшему вред, то Выгодоприобретатель вправе подать заявление и документы на выплату любому страховщику, осуществляющему деятельность по обязательному страхованию ответственности перевозчика в этот субъекте РФ.

·         Под местом жительства Выгодоприобретателя понимается муниципальное образование субъекта РФ (муниципальный район,  городской округ или город федерального значения) места жительства.

·         Выгодоприобретатель не вправе воспользоваться механизмом «Каждый за каждого» для получения предварительной выплаты

Источник: https://nsso.ru/affected/gop/

22 Июня 2018

Определение Верховного Суда РФ от 22.05.2018 N 78-КГ18-18

В целях реализации кредитного договора заемщику необходимо было заключить договор личного страхования. Между страховой компанией и заемщиком заключен договор страхования от несчастных случаев. Страховая сумма по договору страхования на дату его заключения составила 750 605 руб., страховая премия – 130 605 руб.

Обязательства по кредитному договору были исполнены заемщиком досрочно, задолженность погашена в полном объеме.

По условиям договора страхования страховая сумма уменьшается по мере погашения задолженности по кредитному договору и равняется 100% задолженности застрахованного лица, но не более страховой суммы на дату заключения договора страхования. Поскольку с момента погашения задолженности по кредитному договору страховая сумма равна нулю, то у страховщика с этого момента фактически прекратилась обязанность по осуществлению страховой выплаты при наступлении страхового случая.

По мнению заемщика, с учетом вышеизложенного положения договора страхования в соответствии с положениями пункта 1 статьи 958 ГК РФ возможность наступления страхового случая отпала после полного погашения задолженности по кредиту и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в связи с чем в силу абзаца первого пункта 3 названной статьи страховщик имеет право только на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование (32 дня), а остальная часть подлежит возврату страхователю.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что погашение заемщиком задолженности по кредитному договору само по себе не является основанием прекращения договора страхования и возникновения у страховщика обязательства по возврату страховой премии.

Суд первой инстанции отразил в решении, что оснований для прекращения договора страхования в силу пункта 1 статьи 958 ГК РФ не имеется. Кроме того, заемщиком не соблюдены условия Программы индивидуального страхования от несчастных случаев заемщиков, предусматривающие возврат 50% от уплаченной страховой премии при досрочном отказе страхователя от договора страхования.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, указав, что досрочное погашение кредита не упоминается в пункте 1 статьи 958 ГК РФ в качестве обстоятельства для досрочного прекращения договора страхования, в связи с наступлением которого у страховщика имеется право только на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование. Досрочное погашение кредита не свидетельствует о том, что возможность наступления страхового случая (причинения вреда жизни заемщика) отпала и существование страхового риска (риска причинения вреда жизни заемщика) прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай.

По мнению суда апелляционной инстанции, доводы заемщика о том, что после погашения кредитной задолженности по условиям названного договора страхования страховая сумма стала равняться нулю и фактически у страховщика прекратилась обязанность по осуществлению страховой выплаты при наступлении страхового случая, в связи с чем договор страхования от несчастных случаев заемщика подлежит досрочному прекращению, основаны на ошибочном толковании норм права.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ не согласилась с выводами суда апелляционной инстанции по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г.

N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” (далее – Закон об организации страхового дела) страхование – отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

В соответствии с пунктом 2 статьи 4 Закона об организации страхового дела объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

В силу пунктов 1 и 2 статьи 9 названного закона страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Исходя из положений названных норм права в их взаимосвязи следует, что страхование от несчастных случаев представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических лиц, связанных с причинением вреда их здоровью, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни.

Защита указанных имущественных интересов осуществляется путем выплаты страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам обусловленной договором страхования суммы (страховой суммы) при наступлении предусмотренного договором страхового случая и возможна только при наличии у страховщика такой обязанности.

По условиям полиса страхования от несчастных случаев, выданного заемщику, и Программы 1 индивидуального страхования от несчастных случаев заемщиков страховая сумма по договору страхования на дату заключения составила 750 605 руб.

Для договора страхования, заключенного заемщиком (сроком менее 61 месяца), страховая сумма определяется в соответствии с первоначальным графиком платежей и равняется 100% задолженности застрахованного лица по кредитному договору, но не более страховой суммы на дату заключения договора страхования.

В период действия договора страхования страховая сумма уменьшается.

При таких условиях договора страхования страховая сумма тождественна сумме задолженности по кредитному договору и уменьшается вместе с погашением этой задолженности, в связи с чем при отсутствии кредитной задолженности страховая сумма равна нулю и в случае наступления страхового случая страховая выплата страховщиком фактически не производится.

Как установлено судами и следует из выданной банком справки, заемщик досрочно произвел полное погашение задолженности по кредитному договору, что с учетом названных условий договора страхования  привело к сокращению страховой суммы до нуля.

В соответствии с пунктом 1 статьи 958 ГК РФ договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай.

К таким обстоятельствам, в частности, относятся: гибель застрахованного имущества по причинам иным, чем наступление страхового случая; прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим предпринимательский риск или риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью.

При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, указанным в пункте 1 приведенной статьи, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование (абзац 1 пункта 3 этой же статьи).

Из анализа приведенных норм права следует, что под обстоятельствами иными, чем страховой случай, при которых после вступления в силу договора страхования возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось, в данном случае подразумеваются обстоятельства, приводящие к прерыванию отношений по защите имущественных интересов заемщика, связанных с причинением вреда его здоровью, а также с его смертью в результате несчастного случая, что лишает всякого смысла страхование от несчастных случаев, по которому невозможна выплата страхового возмещения и, следовательно, приводит к досрочному прекращению договора страхования.

Этого суд апелляционной инстанции не учел, как и то, что перечень приведенных в пункте 1 статьи 958 ГК РФ оснований для досрочного прекращения договора страхования не является исчерпывающим.

Если страховая выплата при наступлении страхового случая по условиям договора будет равна нулю, в силу чего на страховщика невозможно возложить обязанность произвести страховую выплату, то согласно пункту 1 статьи 958 ГК РФ действие договора страхования от несчастных случаев прекратится досрочно, поскольку при таких обстоятельствах существование предусмотренных договором страховых рисков как предполагаемых событий, на случай наступления которых проводится страхование, прекращается, а наступление страхового случая при отсутствии обязательства страховщика произвести страховую выплату становится невозможным. В таком случае на основании положений абзаца 1 пункта 3 статьи 958 ГК РФ страховщик имеет право только на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.

С учетом изложенного Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ отменила апелляционное определение, дело направила на новое рассмотрение.

Источник: http://prokuratura.tomsk.gov.ru/pravovoe_prosvescenie/news2/319.html

Порядок взаимодействия сторон при наступлении страхового случая и осуществления страховых выплат

Выплата страхового случая

    1. При наступлении страхового случая, указанного в настоящих Правилах, Страховщик обязуется возместить Страхователю убытки, причиненные вследствие этого случая и обнаруженные в течение срока действия Договора страхования.

    2. Под убытками, возмещаемыми по Договору страхования, понимают:

12.2.1.Убытки, связанные с утратой илиповреждением имущества, поименованногов договоре, заключенном между Страхователеми его контрагентом, либо в приложениик договору (реальный ущерб);

12.2.2.Расходы, которые Страхователь, чье правонарушено, произвел или должен будетпроизвести для восстановления нарушенногоправа;

12.2.3.Неполученные доходы, которые Страховательполучил бы при обычных условияхгражданского оборота, если бы его правоне было нарушено (упущенная выгода).

    1. Страховое возмещение по риску гибели (уничтожения), утраты (пропажи), повреждения имущества выплачивается:

а)при полной гибели имущества – в размереего действительной стоимости, за вычетомостаточной стоимости поврежденногоимущества, но не свыше страховой суммы;

б)при частичном повреждении имущества -в размере восстановительных расходов.

Восстановительныерасходы включают в себя:

-расходы на материалы и запасные частидля ремонта;

-расходы на оплату работ по ремонту;

-расходы по доставке материалов к местуремонта и другие расходы, необходимыедля восстановления застрахованныхпредметов в том состоянии, в которомони находились непосредственно переднаступлением страхового случая.

Восстановительныерасходы не включают в себя:

-дополнительные расходы, вызванныеизменениями или улучшениями застрахованногообъекта;

-расходы, вызванные временным иливспомогательным ремонтом иливосстановлением;

-другие, произведенные сверх необходимых,расходы.

Изсуммы восстановительных расходовпроизводятся вычеты на износ заменяемыхв процессе ремонта частей, узлов,агрегатов и деталей.

Полнаягибель имеет место, если восстановительныерасходы с учетом износа вместе состаточной стоимости объекта превышаютстраховую сумму, установленную в Договорестрахования.

Застрахованныйобъект считается поврежденным иличастично разрушенным, если восстановительныерасходы вместе с остаточной стоимостьюне превышают действительную стоимостьнеповрежденного предмета.

    1. В страховое возмещение по расходам, которые Страхователь, чье право нарушено, произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права, могут включаться:

(а)сумма непогашенной контрагентом(должником по договору) задолженности;

(б)целесообразные расходы по предварительномувыяснению обстоятельств и степенивиновности контрагента;

(в)расходы по уменьшению убытков, причиненныхстраховым случаем;

(г)судебные расходы, включая расходы погосударственной пошлине; расходы навыплату вознаграждения арбитражнымуправляющим при отсутствии средств удолжника (контрагента), иные судебныеиздержки, включаярасходы на оплату услуг экспертов иадвокатов, которые Страхователь понесв результате страхового случаяи прочие расходы.

    1. В страховое возмещение по возмещению недополученных доходов, которые Страхователь получил бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода), могут включаться проценты за пользование кредитными средствами, а также иные обоснованные и документально подтвержденные Страхователем неполученные доходы.

    2. Перечень убытков, возмещаемых Страховщиком, определяется в Договоре страхования (Полисе страхования).

    3. Страховое возмещение определяется в пределах страховой суммы с учетом франшизы в соответствии с предъявленной контрагенту претензией (вступившим в силу решением суда) в размере убытков Страхователя (пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости риска предпринимательской деятельности, установленных в Договоре страхования), наступивших вследствие причин, оговоренных в Договоре страхования.

    4. Для получения страхового возмещения Страхователь должен направить в адрес Страховщика:

-заявление о страховом событии;

-документы, подтверждающие факт наступлениястрахового случая, в частности:

решениеарбитражного суда о признании должникабанкротом и открытии конкурсногопроизводства (при несостоятельности(банкротстве) контрагента), документыгидрометеорологической службы,Министерства по чрезвычайным ситуациям(при стихийных бедствиях, имевшихнепосредственное воздействие на фактнеисполнения (ненадлежащего исполнения)договорных обязательств);

-договорс контрагентом;

-копиюпретензии, отправленной контрагенту соригиналом документа, подтверждающегофакт отправления претензии в адресконтрагента;

-иные документы, подтверждающие наступлениестрахового случая, оговоренногонастоящими Правилами;

    1. Страховщик вправе по своему усмотрению запросить любые иные документы, необходи­мые для установления причины, характера и размера ущерба.

    2. После получения всех документов, необходимых Страховщику для принятия решения о страховой выплате, Страховщик в течение 10 (десяти) рабочих дней принимает решение о выплате либо об отказе в выплате и составляет страховой Акт по установленной форме, если иное не предусмотрено Договором страхования.

    3. Выплата страхового возмещения производится на основании:

-заявления о выплате страхового возмещения;

-результатов экспертизы Страховщика;

-страхового акта, составленногоСтраховщиком (представителем Страховщика).

-иных документов, подтверждающих причины,характер и размер ущерба.

    1. Если Страхователь производил расходы в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению Страховщиком, и такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний, то такие расходы должны быть возмещены Страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными. Такие расходы возмещаются независимо от того, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.

    2. Страховое возмещение выплачивается Страховщиком в течение 30 (тридцати) рабочих дней с момента утверждения страхового акта, если иное не предусмотрено Договором страхования.

    3. При страховании с применением валютного эквивалента страховая выплата осуществляется в рублях по курсу ЦБ РФ, установленному на дату страхового случая.

    4. В случае возникновения споров между сторонами о причинах и размере ущерба каждая из сторон имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет стороны, потребовавшей ее проведения.

      В случае если результатами экспертизы будет установлено, что отказ Страховщика в выплате возмещения был не обоснованным, Страховщик принимает на себя долю расходов по экспертизе, соответствующую соотношению суммы, в выплате которой было первоначально отказано, и суммы возмещения, выплаченной после проведения экспертизы.

      Расходы на проведение экспертизы по случаям, признанным после ее проведения не страховыми, относятся на счет Страхователя.

    5. Страховщик имеет право отсрочить выплату страхового возмещения в случае:

а)если у него имеются сомнения в правомочностиСтрахователя на получение страховоговозмещения до тех пор, пока не будутпредставлены необходимые доказательства;

б)если по фактам, связанным с наступлениемстрахового случая, соответствующимиорганами внутренних дел возбужденоуголовное дело, начат судебный процессили проводятся административноерасследование против Страхователя илиего уполномоченных лиц, а также ведетсярасследование обстоятельств, приведшихк наступлению убытка до момента завершениярасследования (процесса) или судебногоразбирательства и установленияневиновности контрагента Страхователя.

    1. Страховщик вправе отказать в страховой выплате (полностью или частично), если Страхователь:

а)сообщил заведомо ложные сведения обобстоятельствах, имеющих существенноезначение для определения степени риска;

б)своевременно не известил о наступлениисобытия, обладающего признакамистрахового случая, если не будет доказано,что Страховщик своевременно узнал онаступлении страхового случая либо чтоотсутствие у Страховщика сведений обэтом не могло сказаться на его обязанностивыплатить страховое возмещение;

в)не предъявил документов и сведений,необходимых для установления причин,характера события, обладающего признакамистрахового случая, и его связи снаступившими последствиями или представилзаведомо ложные доказательства;

г)умышленно не принял разумных и доступныхему мер, чтобы уменьшить возможныеубытки;

д)в случае неисполнения Страхователемобязанностей, предусмотренных Правилами;

е)предоставил фальсифицированные илиискаженные документы в связи со страховымслучаем.

    1. Сумма страховых выплат по страховым случаям, произошедшим в период действия Договора страхования не может превышать страховой суммы, предусмотренной Договором страхования.

    2. При страховании с применением эквивалента, установленного в иностранной валюте, страховая выплата осуществляется в рублях по курсу ЦБ РФ, установленному на дату страхового случая.

Источник: https://studfile.net/preview/2103827/page:8/

Адвокат-online
Добавить комментарий